clique na imagem para ampliarGravidez ectópica é toda gravidez que ocorre fora da cavidade uterina, ou seja, num local inadequado. A maioria das gravidezes ectópicas ocorre na tuba (trompa) uterina, isto acontece em mais de 95% dos casos, por isso é comum ouvir falar que a pessoa teve uma gravidez tubária ou nas trompas.
Por outro lado, em casos mais raros a localização da gravidez pode ser em locais mais inusitados, como no ovário, no colo do útero (gravidez cervical), na região intersticial (gravidez cornual), no abdômen (nesta localização em alguns casos, quero deixar claro que bem raros, que a gravidez pode chegar próximo de 9 meses), e ainda podemos ter gravidez até no local da cicatriz da cesárea.
Quais as Causas?
Como explicamos anteriormente a principal localização da gravidez ectópica é na tuba uterina, portanto, qualquer doença que venha comprometer a sua função pode ser uma causa. Entre elas destacamos:
as salpingites (infecções das trompas que ocorreram no passado e deixaram seqüelas),
cirurgia realizada nas tubas como a laqueadura ou cirurgias para reverter a laqueadura nas mulheres que se arrependeram de tê-la realizado,
o principal fator de risco para gravidez ectópica é já ter tido uma anterior, a chance de ter uma nova gravidez tubária é 15 vezes maior,
mulheres com história de dificuldade para engravidar ou que estão realizando tratamento para infertilidade,
toda mulher que usa DIU (dispositivo intra-uterino) que engravida tem muito risco de ter uma gravidez nas trompas,
o uso da pílula do dia seguinte também aumenta o risco,
as mulheres que fumam têm maior chance de desenvolver a doença.
Existe algum Sintoma?
Em geral as pacientes apresentam atraso menstrual ou irregularidade menstrual, pequeno sangramento como início de menstruação e dor no baixo ventre. Estas queixas estão relacionadas com a gravidez tubária íntegra, ou seja, antes que ocorra a sua ruptura. Portanto, no início os sintomas são pouco evidentes e podem passar despercebidos.
A maior preocupação é quando a tuba que está gerando a gravidez se rompe e neste momento desencadeia uma hemorragia interna. Neste momento os sintomas são bem mais evidentes, a paciente apresenta forte dor abdominal acompanhada de tontura ou de desmaio, o abdome incha, pode ter dor até nas costas e o desconforto é tão importante que faz com que a paciente seja levada pelos familiares em caráter de urgência para o pronto-socorro.
Como é feito o Diagnóstico?
O diagnóstico nos casos em que a trompa se rompeu com hemorragia interna é realizado pelo médico no pronto-socorro avaliando apenas os dados clínicos da paciente. Conforme o grau de hemorragia interna a cirurgia deve ser realizada o quanto antes, e nestas situações não dá tempo de realizar muitos exames.
Por outro lado, nos casos em que a tuba não se rompeu ainda, os exames laboratoriais são muito importantes. Primeiro a realização do teste de gravidez (beta-hCG) para confirmar a gestação, e depois deve ser realizada ultra-sonografia transvaginal. O exame de ultrassom vai avaliar a localização da gravidez, verificar se está ocorrendo no local certo, isto é, dentro do útero. Caso não esteja dentro do útero daí procurar nas trompas. Nem sempre é fácil de confirmar o diagnóstico.
Muitas vezes a paciente precisa repetir os exames em intervalos de dias para verificar se é possível observar a gravidez tubária. Quando os valores de beta-hCG estão maiores que 2000 mUI/ml, na maioria das vezes pode ser vista na ultra-sonografia a gravidez dentro do útero, desta forma se o beta-hCG estiver neste valor e o ultrassom não detectar gravidez no local certo, a possibilidade de ser uma gestação tubária é muito grande.
Nos casos em que o beta-hCG está abaixo de 2000 mUI/ml e o ultrassom foi inconclusivo, o beta-hCG pode ser repetido a cada 2 dias. Numa gravidez normal os valores dobram a cada dois dias (ex. de 200 passa para 400 e depois para 800 mUI/ml), por outro lado, na gravidez ectópica ou mesmo num aborto os valores não dobram em 2 dias, podendo até subir um pouco mas não como na gravidez normal. Desta forma na suspeita de gravidez ectópica a paciente precisa ficar tranqüila e ser acompanhada por médico atento para este diagnóstico. Porque o melhor momento de fazer o diagnóstico é antes que a trompa venha a se romper, ou seja, quando ela está íntegra, neste momento o tratamento é menos agressivo e os riscos de hemorragia interna são menores.
Existe a possibilidade de Desenvolvimento do Feto?
Infelizmente não existe possibilidade do feto se desenvolver. A trompa é diferente do útero. O útero é um órgão maior com parede espessa e que pode crescer acomodando o feto durante os 9 meses. Já a tuba é um órgão com paredes muito finas e é incapaz de acolher a gravidez até o nono mês, na maioria das vezes a tuba não suporta o desenvolvimento da gravidez e se rompe por volta de 2 meses de gestação, portanto muito no início.
Outra coisa que é importante, apenas 25% dos casos cursa com embrião vivo, a maioria não tem embrião e sim só o trofoblasto (placenta).
Qual o Tratamento?
O tratamento em geral é a cirurgia com remoção da tuba. A cirurgia pode ser realizada por incisão no abdomen como de uma cesárea. Esta é a forma mais freqüente de tratamento e deve ser sempre realizada nos casos de hemorragia interna. A gravidez ectópica é a principal causa de morte materna nos primeiros 3 meses de gravidez, portanto a cirurgia deve ser realizada prontamente nos casos de hemorragia interna e em alguns casos há necessidade de transfusão de sangue, casos onde o sangramento foi muito grande.
A cirurgia pode ser feita por laparoscopia, em geral nos casos em que a tuba ainda não rompeu ou nos casos onde a condição clínica da paciente é estável, nesta intervenção são realizadas pequenas incisões (uma na região umbilical por onde passa a câmara e mais duas de 0,5 a 1 cm no baixo ventre).
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Outra decisão importante na hora da cirurgia é se a cirurgia preservará a trompa (cirurgia conservadora) ou se esta será removida (salpingectomia). Para tomar esta decisão alguns aspectos devem ser avaliados. Primeiro se a paciente deseja uma nova gravidez, neste caso se tentará uma cirurgia conservadora. Outro aspecto é a condição da tuba durante a cirurgia, se esta estiver muito danificada, mesmo que a paciente deseje nova gravidez, não existem condições de preservar a tuba e esta tem que ser removida.
Nos últimos anos surgiram algumas alternativas terapêuticas a cirurgia que é o tratamento clínico. Este tratamento pode ser realizado apenas nas pacientes com tuba íntegra, ou seja, antes que ocorra a ruptura.
O tratamento pode ser feito utilizando medicamento chamado metotrexato (quimioterápico) com aplicação de uma única dose intramuscular. As pacientes para fazer este tratamento precisam ter valores de beta-hCG inferiores a 5000 mUI/ml, e o tamanho da gravidez tubária no ultrassom deve ser inferior a 3,5cm. Após a injeção a paciente deve ser acompanhada com o exame de beta-hCG no 4º e 7º dia após a injeção, se os valores estiverem regredindo, representa uma boa resposta ao tratamento e ela deve ser acompanhada toda semana com realização do exame de beta-hCG até que o seu valor fique negativo, neste momento a paciente é considerada curada. O tempo para o beta-hCG ficar negativo é de 3 a 4 semanas. Neste período a paciente pode realizar sua atividade profissional, mas deve evitar exercícios físicos e relações sexuais.
Em alguns casos não há necessidade nem do medicamento (metotrexato), optando-se pela conduta expectante, isto é, apenas a observação. Esta conduta pode ser realizada apenas nos casos em que a tuba está íntegra, os valores de beta-hCG apresentam regressão no intervalo de 2 dias (exemplo beta-hCG de 500 e depois de 2 dias 200mUI/ml), neste casos o próprio organismo reabsorve sozinho a gravidez. Como o risco da gravidez tubária é muito grande para mulher, esta conduta deve ser tentada apenas em casos em que os valores de beta-hCG são inferiores a 1500 mUI/ml.
Todos os tratamentos devem ser realizados por profissionais habituados com este tipo de doença. O segredo para um tratamento menos traumático é o diagnóstico precoce.
Após o tratamento as pacientes devem ser orientadas a procurar atendimento médico na suspeita de uma futura gravidez bem no seu início, pois existe o risco de elas terem novamente uma gravidez ectópica.
O melhor tratamento deve ser decidido pelo seu médico devido a complexidade da doença e sua gravidade.
As mulheres com gravidez ectópica vivem um verdadeiro drama, pois ao mesmo tempo em que descobrem que estão grávidas e ficam super felizes, recebem logo depois a notícia que a gravidez está na trompa e que precisam realizar uma cirurgia e na maioria das vezes precisam remover a trompa, é um susto muito grande. E as decisões têm que ser tomado rápido e é muito difícil lidar com tudo isto. Espero que estas informações sejam úteis e ajudem a entender melhor o que está acontecendo.
Estas são apenas algumas pequenas considerações sobre uma doença tão importante.
Julio Elito Junior Professor adjunto do Departamento de Obstetrícia da Universidade Federal de São Paulo – Escola Paulista de Medicina.
Mestre em Obstetrícia e Doutor em Medicina pela Universidade Federal de São Paulo.
Responsável pelo Ambulatório de gravidez ectópica e gravidez gemelar da Universidade Federal de São Paulo.
Chefe do Setor de Videolaparoscopia do Departamento de Obstetrícia da Universidade Federal de São Paulo.
